xyf4345 / 针刀 / 许振南:详解项韧带损伤的针刀治疗

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2019-12-02  澳门银河线上娱乐场手机版下载

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项韧带损伤是常见病,多发病。大多为长期低头工作的人长期低头工作的人积累性劳损所引起的。急性损伤引起的较为少见,慢性损伤多发。其很多患者病理改变虽不显著,但给病人带来的痛苦却不小,工作、生活均受影响。

局部解剖

    人体颈部前面称颈,后面称项。在项部正中,揭开皮肤、皮下组织即是项韧带。:项韧带距皮肤表面的厚度依皮下组织的薄厚而不同。瘦人可较薄,而胖人可很厚,相差十分明显。由于皮下组织厚度的不同,从皮面到棘突顶端的距离也有很大的差别。

    项韧带可分为两部分,一部分为枕骨部,该部为一三角形的弹力纤维膜,底部向上附着于枕骨枕外嵴上,附着范围较大,尖部向深部延伸与各颈椎棘突相连,浅部与枕部浅筋膜相连(如图5-4)。

                  图5-5  项韧带横断面结构示意图

    在组织学上,项韧带主要由弹力纤维组成,在生物力学上,项韧带几乎完全表现为弹性性能.在载荷下,项韧带可以变形200%。但人类项韧带属于退化结构,其弹性远较四足动物为小,,支持项部肌的作用也较小。

    在枕外隆凸下方及第二颈椎棘突平面中线旁开约一横指处,可见有枕大神经及第三枕神经分别穿出斜方肌。项韧带主要的主要作用是控制颈部过度前屈。

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病因病理

    1、 项韧带损伤大多为长期低头工作的人积累性劳损所引起的。急性外伤引起的较为少见。头的过度前曲、长时间枕高枕头,仰卧或持续低头工作(前曲),易使项韧带疲劳而损伤。

    项韧带受伤的常见部位为下位颈椎的附着点,枕骨粗隆下缘附着点处,或在项韧带两侧的肌肉的附着点,持续反复的牵拉性损伤,常使这几个地方出现韧带变性、变硬、甚至钙化,拇指触诊常有弹响声。急性暴力损伤也会使项韧带撕裂而变性。

    2、颈部神经血管丰富,强大的项韧带,在棘间韧带帮助下,可保持脊柱前屈后伸及旋转体运动于安全范围以内。在颈椎失稳后,项韧带(颈椎部的棘上韧带)过度活动而肥厚,继而钙化、骨化。项韧带钙化的部位与颈椎病发病的部位相一致,可见于枕骨嵴、C3~6之间的夹肌、半棘肌与小菱形肌附着点处,椎旁肌肉可因项韧带钙化协调失衡,活动时导致肌腱与骨附着处发生撕脱性损伤,或肌纤维局限性断裂,慢性劳损的局部组织呈纤维性变,或机化粘连,造成脊椎两侧肌力进一步失衡。若脊椎已处于失稳状态,则极易发生错位而出现相应神经支配的肌肉痉挛。当上位颈椎错位后,横突亦随之偏移,三叉神经脊髓束在颈髓中亦可因枕环关节错位而受到刺激,引起眼周神经痛或前额痛。

临床表现

    颈后部酸胀不适,不能长时间看电视,时间久了,就觉得颈后酸、胀、痛难忍。也不能长时间低头工作。睡眠也感颈后部不适,有时辗转不能入睡。另外项韧带损伤,也常引起部分颈椎骨的错位增生。出现的症状就更为复杂。也有项韧带上虽有钙化点而无什么特殊症状。或没有症状者。

诊断

    1、有长期低头工作或枕高枕头的劳损史,或有颈部过度前曲,过度扭转的外伤史。

    2、颈项部疼痛不适,可放射到前额部。

    3、 项韧带分布区或附着点处有压痛点。

    4、 过度前曲或后伸引起颈项部疼痛加剧。

    5、X光片可示项韧带钙化影。

治疗

    1、患者俯卧位,胸上部垫以薄枕,颈部尽量前屈,

    2、找好敏感压痛点。常见部位为枕骨嵴及其旁开0.5厘米处、C2-C7棘突顶及其上、下缘压痛点。

    3、常规消毒后,针刀刀口线和颈椎棘突平行,针刀和颈部平面成90°垂直刺入,深度在颈椎棘突顶上(下端),也可不到棘突顶端(上端),在项韧带上,切开剥离数刀,然后横行铲剥?两下,以患者感觉觉酸胀效果更佳。在枕骨隆凸下缘,小针刀刀口线方向不变,针体和枕骨下缘骨平面成90°角垂直刺入,作切开剥离,然后再横行铲剥?两次即可。

    4、手法操作

    病人体位不变。一助手站于病人侧方,双手固定两肩上部,医生一手托住病人的下颌部,另一前臂屈肘90。压于枕部,让病人尽量屈曲颈部并放松肌,与此同时,助手与医生同时向相反方向用力,牵拉并屈曲颈部2—3次即可。

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注意事项

    1、在项韧带上段治疗,除了常规消毒外,必须将进针部位头发,用碘伏擦洗净,否则容易感染。

    2、在枕骨隆凸下缘进刀,一定要使针体和该处枕骨平面垂直。防止将针刀刺入环椎附近,或环枕关节。

病案举例

    1、吴××,女,35岁,兴化市齿轮厂职工。颈部疼痛2余年,经针灸,理疗,均未见效。2005年2月来我骨科就诊。患者表现为颈后部酸胀不适,前额痛,不能长时间看电视,时间久了,就觉得颈后部酸、胀、痛难忍。也不能长期低头工作。睡眠时也感颈后部不适,有时辗转不能入睡。查体在枕骨隆凸下缘,第五颈椎顶部皆有压痛。诊断为项韧带损伤。在此二处同时作针刀治疗。患者颈部前屈位。常规消毒后,针刀刀口线和颈椎棘突平行,针刀和颈部平面成90°垂直刺入,深度在颈椎棘突顶上(下端),也可不到棘突顶端(上端),在项韧带上,切开剥离数刀,然后横行摆动针体两下。在枕骨隆凸下缘,针刀刀口线方向不变,针体和枕骨下缘骨平面成90°角垂直刺入,作切开剥离,然后再横行铲剥两次出针,辅以颈椎定点旋转复位手法。患者当天晚睡眠即感舒适,第二天前额痛症状也神奇消失。嘱其改换工种,一年后随访,一直很好,无不适。

    2、患者王××,男,53岁,以前额痛10余年伴颈部不适、前屈后仰不畅来我院就诊  

    查体:环枕筋膜处无压痛,C3-6棘突压痛(+),有条状物。  

    拍片:C3-6项韧带钙化,椎小关节增生。    

    CT检查:  排除了颅内及额窦病变,笔者治疗时分3次直接松解了钙化的项韧带,辅以颈椎定点旋转复位手法,结果颈部不适症状解除,前额痛也神奇的消失了,该患者随访3年未复发

探讨

    1、项韧带钙化虽然不会对脊髓和神经构成压迫而出现较严重的症状,但项韧带是诸多肌肉的附着点,有维持各肌肉之间相互协调平衡的作用。钙化的发生使各肌肉之间的协调动作发生紊乱,以致引发颈部的长期酸痛和不适。另外,项韧带部疼痛、损伤、钙化往往与其邻近椎体节段的损伤或退变有关。

    2、以往文献描述项韧带是纵向走形的结缔组织纤维构成,而现代超微解剖发现:项韧带绝大部分的纤维是横向走行的肌腱腱膜组织纤维;以往文献描述项韧带是棘上韧带的同源纤维,并是棘上韧带的延续,但当今解剖证实:项韧带是直接附着于棘突上或延续后再附着于棘突上的。这些发现中最明确的证据是:项韧带腹、背侧部,在C6~7棘突水平是由斜方肌、头夹肌、小菱形肌和上后锯肌的腱膜纤维组成的一个整体。项韧带在局部由不同肌肉腱膜的结缔组织纤维构成及纤维走行方式和其明确地附着于C6~7棘突上的结构方式,都与过去的描述不同。整个项韧带结缔组织纤维结构在不同颈椎水平,其构成成分和纤维走向也不同的特征。在颈上部区域枕外隆凸到C1,后方中线的空间大部分被疏松结缔组织占据。在浅层是一连接中线的水平走向致密结缔组织层,且同颈深筋膜分层同行,有极少的纵行纤维伴行,很难看出与枕骨的附着,这种附着只是来自颈深筋膜分层或极少部分斜方肌腱膜纤维,并不是紧密地附着。这与以往描述的“项韧带在枕骨部有紧密附着”不同。

    3、通过上述病案,我们发现,项韧带损伤除引起颈项部的不适,还可以引起前额头痛。祖国医学认为头痛与经络循环走行有关:阳明《胃》经、经过前额,前额痛多称阳明头痛;督脉,起始于躯干最下部的长强穴,沿着脊柱里面,上行到风府穴,进入脑部,上至巅顶,沿额下行到鼻,前额部刚好也是阳明《胃》经和督脉循行部位。

     头痛是一个非常复杂的疾病,引起头痛的因素很多,如精神因素、外伤、血管舒缩功能失调、颅内压高、颅内压低、颅内占位性病变等。但从日常临床所见,长期折磨患者的顽固性头痛,很多是由于颈枕部软组织劳损、高位颈椎的创伤、退变所引起,我们称之谓“颈源性头痛”。

    颈源性头痛虽然症状表现为头痛,但其实病根在颈椎。实质上头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经和颈椎第1-4脊神经分布支配的,而三叉神经和颈椎第1-4脊神经在颈髓又有密切联系,当颈椎劳损、创伤、退变刺激颈椎1-4脊神经,然后传入大脑中枢,而中枢又不能正确识别疼痛源,误认为来自头部,这样就导致了头痛。

    我们又如何正确诊断这种颈源性头痛呢?事实上,患者除了头痛外,在颈椎或多或少存在一定的不适,如颈部酸痛、僵硬、不灵活,仔细触摸,在颈部还会出现压痛点,有一部分人还会有比较明显的颈部外伤史。

    因此,患者如有前额痛症状就诊,笔者建议重视颈项部项韧带的检查。

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